WNIOSEK O ZWROT NADPŁATY ZA EGZAMIN/Y NA PRAWO JAZDY LUB SZKOLENIE / KURS

Nazwisko

Imię/Imiona

PESEL

Kod pocztowy i miejscowość

Ulica i nr

Telefon

E-mail

Egzamin / szkolenie / kurs zaplanowany był w

Zwracam się z prośbą o zwrot niewykorzystanych opłat za w kwocie słownie:

Powyższą kwotę
odbiorę osobiście (w kasie głównej WORD Biała Podlaska)proszę przekazać na następujący rachunek bankowy

Zwracana kwota będzie pomniejszana o koszty zwrotu w wys. 10% kwoty nadpłaty (Rozp. Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dn. 9 kwietnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wysokości opłat za przeprowadzanie egzaminu państwowego….)
UWAGA! Czas realizacji wniosku może wynieść do 30 dni.

Oświadczam, iż:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych: Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Białej Podlaskiej ul. Orzechowa 60, 21-500 Biała Podlaska. Dane osobowe przekazuję dobrowolnie i oświadczam, że są zgodne z prawdą. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

WNIOSEK O ZWROT NADPŁATY ZA EGZAMIN/Y NA PRAWO JAZDY LUB SZKOLENIE / KURS

WORD jest czynny w godzinach:

Egzaminy

Zapisy na egzamin