WNIOSEK O UDZIAŁ W SZKOLENIU KIEROWCÓW NARUSZAJĄCYCH PRZEPISY RUCHU DROGOWEGO Prosimy o wpisanie danych z dowodu osobistego Nazwisko Imię/Imiona PESEL * Data urodzenia Miejsce urodzenia * W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL wpisać serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość. Miejsce zamieszkania Kod pocztowy i miejscowość Ulica i nr Dane kontaktowe Telefon E-mail Prosimy o wpisanie danych z prawa jazdy Numer prawa jazdy (pozycja nr 5) Data wydania prawa jazdy (pozycja nr 4a) Kategorie (pozycja nr 9) AMA1A2AB1BC1CD1DBEC1ECED1EDET Organ wydający (pozycja nr 4c) Data uzyskania uprawnień (pkt 10) Komenda Wojewódzka Policji właściwa miejscu zamieszkania Województwo Zwracam się z uprzejmą prośbą o wpisanie na listę uczestników szkolenia dla kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego, upoważniającego do zmniejszenia liczby punktów karnych, o których mowa w art. 130, ust. 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005r. Nr 908 z późn. zm.) w WORD Biała Podlaska ul. Orzechowa 60WORD Łuków ul. Piłsudskiego 29 w dniu 14.09.2022r. o godzinie 10:45 w dniu 15.09.2022r. o godzinie 12:30 Oświadczam, iż: Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. - oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Posiadam prawo jazdy dłużej niż jeden rok. Zapoznałem się z Regulaminem słuchaczy szkolenia kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego. Nie uczestniczyłem w szkoleniu dla osób naruszających przepisy ruchu drogowego w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych: Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Białej Podlaskiej ul. Orzechowa 60, 21-500 Biała Podlaska. Dane osobowe przekazuję dobrowolnie i oświadczam, że są zgodne z prawdą. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. Komendant Wojewódzki Policji, właściwy dla miejsca zamieszkania kierowcy wpisanego do ewidencji, po otrzymaniu zaświadczenia o ukończeniu szkolenia kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego zmniejsza o 6 liczbę posiadanych punktów, odejmując je według kolejności wpisów, począwszy od wpisu odpowiadającemu naruszenia popełnionemu z datą najwcześniejszą. Liczba punktów odjętych z tytułu odbytego szkolenia nie może być większa od liczby punktów otrzymanych za naruszenie przepisów ruchu drogowego przed jego odbyciem. Odbycie szkolenia nie powoduje zmniejszenia liczby punktów otrzymanych za naruszenie przepisów ruchu drogowego wobec osoby, która przed jego rozpoczęciem dopuściła się naruszeń, za które suma punktów ostatecznych i podlegającym wpisowi tymczasowemu przekroczyła lub przekroczyłaby 24 (Podstawa prawna; rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 25 kwietnia 2012r. w sprawie postępowania z kierowcami naruszającymi przepisy ruchu drogowego (Dz.U.poz.488). Wyrażam zgodę na przesyłanie na adres podany w niniejszym wniosku oferty szkoleniowej Działu szkoleń Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Białej Podlaskiej. (opcjonalne) Wyślij wniosek WORD jest czynny w godzinach: Egzaminy od 7:50 do 20:00 Zapisy na egzamin od 8:00 do 15:30